• Header Image
    Samenwerkende VerloskundigenWestelijke MijnstreekIntake formulier Zwangerschap
  • Vragenlijst Verloskundigen Westelijke Mijnstreek
  • Jullie komen voor het eerste gesprek, het intakegesprek. Daarom willen wij graag wat meer weten over jouw achtergrond en die van jouw partner en jullie families. Op sommige onderdelen zullen we tijdens het gesprek dieper ingaan.
  • Geboortedatum*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Lift aanwezig?*
  • Heb je moeite met het lezen van folders?*
  • Werk je 32 uur per week of meer?
  • Ervaar je veel stress in je werk?
  • Ervaar je voldoende steun vanuit je directe omgeving?
  • Heb je staand werk?
  • Gegevens partner
  • Geboortedatum
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Enkele vragen over de menstruele cyclus
  • Gebruikte je anticonceptie voor de zwangerschap?
  • De gemiddelde duur van een menstruatiecyclus bedraagt 26-33 dagen, was dit bij jou ook zo?
  • Wanneer was de eerste dag van de laatste menstruatie?
     - -
  • Wanneer was de eerste zwangerschapstest positief?
     - -
  • Was de zwangerschap gepland?
  • De volgende vragen hebben betrekking op uw medische voorgeschiedenis
  • Heb je ooit een bloedtransfusie gehad? (=ontvangen van donorbloed)
  • Ben je de afgelopen 2 maanden opgenomen geweest in een buitenlands ziekenhuis?
  • Heb je wel eens een urineweginfectie gehad, dit houdt in een blaasontsteking of een nierbekkenontsteking?
  • Heb je wel eens last van tandvleesontstekingen of bloedingen?
  • Heb je wel eens een vaginale schimmelinfectie gehad (candida)?
  • Heb je als kind waterpokken gehad?
  • Heb je wel eens een koortslip gehad?
  • Heeft je partner wel eens een koortslip gehad?
  • Heb je ooit een trombose doorgemaakt? (Dit is een aandoening waarbij er in de bloedvaten een bloedstolsel gevormd wordt)
  • Heb je ooit een ernstige ziekte doorgemaakt? (bijv. aan hart, longen, lever, nieren etc.)
  • Ben je (wel eens) onder behandeling (geweest) bij een specialist in het ziekenhuis? (Bijv. internist, cardioloog, longarts, dermatoloog etc.)
  • Ben je (ooit) onder controle bij een gynaecoloog (geweest)?
  • Ben je ooit geopereerd?
  • Heb je destijds een allergische reactie op de narcose gehad?
  • Ben je bekend met een chronische aandoening? (bijv. astma of schildklierproblemen)
  • Heb je (ooit) aambeien (gehad)?
  • Heb je (ooit) spataderen (gehad)?
  • Ben je ergens allergisch voor?
  • Gebruik je foliumzuur? Zo nee, het is belangrijk om in de eerste 10 weken van de zwangerschap foliumzuur te slikken als aanvullende vitamine.
  • Eet je minstens 200 gram groenten per dag?
  • Eet je minstens 2 stuks fruit per dag?
  • Volg je een vegetarisch (geen vlees, vis) of veganistisch (geen dierlijke producten) dieet?
  • Heb je ooit een eetstoornis gehad, zoals anorexia of boulimia?
  • Gebruik je medicijnen?
  • Gebruik je homeopathische medicijnen of zelfzorggeneesmiddelen?
  • Gebruik je vitaminesupplementen?
  • Onderstaande vragen zijn wellicht gevoelige vragen, tijdens de intake is er tijd en ruimte om wat dieper op deze vragen in te gaan als dit wenselijk of noodzakelijk is.
  • Ben je wel eens bij een psychiater of psycholoog onder behandeling geweest?
  • Komen er psychiatrische aandoeningen in de naaste familie voor?
  • Zijn er binnen jullie gezin hulpverleners betrokken (geweest) zoals maatschappelijk werk/ bureau jeugdzorg/ schuldsanering?
  • Ben je wel eens in aanraking geweest met huiselijk geweld en/of mishandeling?
  • Heb je wel eens een negatieve seksuele ervaring gehad o.a. seksueel geweld of misbruik?
  • Ben je besneden?
  • Heb je wel eens een geslachtsziekte/ SOA doorgemaakt?
  • Bestaat er een verhoogd risico op het dragerschap van het HIV of aidsvirus?
  • Rook je?
  • Zo nee, heb je ooit gerookt?
  • Rookt je partner?
  • Drink je alcohol?
  • Gebruik of gebruikte je drugs en/of methadon?
  • Heeft jouw partner wel eens een ernstige ziekte doorgemaakt of is er sprake van een chronische ziekte?
  • Zijn er al kinderen uit een eerdere relatie van jou of jouw partner?
  • Zijn al jullie kinderen gezond?
  • Komen er in jouw familie of in de familie van jouw partner kindjes met aangeboren afwijkingen voor? (zoals een open ruggetje, waterhoofdje, hartafwijking, syndroom van Down, klompvoetjes etc.)
  • Heeft je moeder, vader, evt. broers of zussen suikerziekte?
  • Heeft je moeder of evt. zussen hoge bloeddruk?
  • Zijn er verder nog bijzonderheden die in deze vragenlijst niet naar voren zijn gekomen?
  • De volgende vragen hebben betrekking op eerdere zwangerschappen en/of miskramen. Alleen als deze niet bij ons bekend zijn, vragen wij jullie onderstaande vragen te beantwoorden.
  • Heb je ooit een miskraam of abortus gehad?
  • 1e Zwangerschap
  • Geboorte van een jongen of een meisje?
  • Waren er bijzonderheden in de zwangerschap? (bijv.beeld: hoge bloeddruk, extra controle in ziekenhuis etc.)
  • Was er sprake van een kunstverlossing?
  • Zo ja, op welke manier
  • Heb je hechtingen gehad?
  • Zo ja, vanwege
  • Was er sprake van overmatig bloedverlies? (meer dan 1liter)
  • Werd de placenta spontaan geboren?
  • Heb je borstvoeding of flesvoeding gegeven?
  • 2e Zwangerschap
  • Geboorte van een jongen of een meisje?
  • Waren er bijzonderheden in de zwangerschap? (bijv.beeld: hoge bloeddruk, extra controle in ziekenhuis etc.)
  • Was er sprake van een kunstverlossing?
  • Zo ja, op welke manier
  • Heb je hechtingen gehad?
  • Zo ja, vanwege
  • Was er sprake van overmatig bloedverlies? (meer dan 1liter)
  • Werd de placenta spontaan geboren?
  • Heb je borstvoeding of flesvoeding gegeven?
  • Hartstikke bedankt voor het invullen van de vragenlijst. Graag vragen we jullie om het volgende mee te nemen bij de eerste afspraak. Eerste afspraak: - Een geldig legitimatiebewijs - Indien je in de vorige zwangerschap(pen) niet door ons bent begeleid, graag de gegevens meebrengen van deze zwangerschap(pen) en bevalling(en) - Evt. een medicijnenoverzicht van u apotheek - Evt. bloeduitslagen of verwijsbrief (Je kunt zonder verwijzing bij de verloskundige terecht, maar soms heb je de huisarts of een specialist bezocht en geeft deze je een brief mee) Indien u dit formulier als PDF bestand heeft ontvangen, kunt u het formulier op 2 manieren inzenden:1. Middels de verzenden knop (onder deze tekst). U krijgt een bevestiging per email.2. Of door dit bestand met ingevulde velden op te slaan en per email te versturen.
  •                    Copyright Samenwerkende Verloskundigen Westelijke Mijnstreek
  • Should be Empty: